Стенограмма:

Д.Медведев: У нас тут, видите, кнопочки появились такие, экранчики. Это для того, чтобы во время выступления все помнили о самом ценном, что у нас есть, – о времени. Поэтому теперь будут появляться символы, свидетельствующие о том, в графике выступающий или уже немножко вышел за его пределы.

Сегодня мы поговорим о здравоохранении, о кадровом потенциале здравоохранения. Конечно, этот вопрос имеет отношение к каждой семье, каждому человеку, потому что от квалификации врачей, среднего медицинского персонала, младшего медицинского персонала прямо зависит то, как работают больницы и поликлиники, а стало быть, – наше здоровье.

Сегодня мы посвятим внимание комплексу мер, который направлен на устранение дефицита кадров в отрасли (а он есть, во всяком случае по целому ряду специальностей), и, конечно, повышению уровня подготовленности медицинских кадров. Наша задача – привлечь в здравоохранение по настоящему знающих специалистов и сделать систему образования в медицине современной, что тоже большая и непростая задача.

Количество врачей в нашей стране увеличивается, однако их всё равно не хватает. В каждом регионе – подчёркиваю: в каждом регионе – есть свои дефицитные специальности. Это касается и участковых терапевтов, и педиатров. Мы, кстати, шесть-семь лет назад начали проводить работу по увеличению количества именно терапевтов и врачей общей практики, она дала свой результат. Но тем не менее всё равно проблема ещё кое-где сохранилась. Речь идёт и о врачах скорой помощи, и о специалистах в области онкологии, и о многих других специальностях.

Не менее сложно обстоят дела со средним медицинским персоналом. Сегодня на одного врача приходится два работника среднего звена. Эта пропорция неправильная, мы ставим задачу довести это соотношение до 1:3. Я напомню, что в большинстве стран с современной системой здравоохранения это соотношение 1:5. И многие вещи, которыми у нас занимаются врачи, там делаются совсем по-другому, средним медицинским персоналом, парамедиками и так далее. Но это специфика нашей системы подготовки в том числе.

Дело не только в том, что специалистов по отдельным профессиям, отдельным специальностям медицинским мало, но и в неравномерном распределении их по учреждениям здравоохранения. Острой, конечно, остаётся проблема нехватки медицинских кадров в малых городах и на селе. Конечно, это общая проблема, но по медицине нужны свои решения. При этом врачи предпочитают работать в больницах, нежели в поликлиниках, и тоже по вполне понятным причинам.

К решению этих проблем нужно подходить комплексно. Что нужно сделать? В ноябре прошлого года было принято решение – это распоряжение Правительства о поэтапном совершенствовании системы оплаты труда с переходом на эффективный контракт и с увязкой заработной платы врача с его квалификацией и качеством работы. Чтобы такая увязка была для всех понятна, прежде всего для самих врачей. И для этого Минздрав разрабатывает 31 профессиональный стандарт, о чём министр доложит.

Второе – это совершенствование системы подготовки медицинских работников. Необходимо совершенствовать программы дополнительного профессионального образования, в том числе на базе так называемых симуляционных центров. При этом надо шире использовать и дистанционное обучение, и новейшие технологии, я имею в виду онлайн-технологии, соответствующие лекции, для того чтобы не отрывать врачей от работы на длительное время. Своё развитие получит и целевой приём в медицинские вузы, и, конечно, предусмотрено повышение квалификации профессорско-преподавательского состава и управленческого персонала в медицине и в фармацевтике.

Третье. Нужно создать информационную систему – федеральный регистр медицинских работников. Она охватит здравоохранение, включая фармацевтическую сферу. Система должна позволить проводить мониторинг и прогнозировать потребность в специалистах в различных регионах и, соответственно, планировать их подготовку и меры, направленные на устранение кадрового дисбаланса между поликлиниками и стационарами, между городом и сельской местностью. На основе такого анализа должны формироваться и региональные программы по решению кадровых проблем, которые предусматривают гибкие и адресные меры социальной поддержки медицинских работников и молодых специалистов, прежде всего по наиболее дефицитным профессиям, специальностям.

Сейчас Минздравом одобрено 25 таких региональных программ, в том числе  в Белгородской области. У нас присутствует губернатор Белгородской области Евгений Степанович Савченко, который скажет несколько слов о своём опыте. И, конечно, нужно поддерживать контакт с профессиональным сообществом, экспертным сообществом. У нас обычно в решении таких вопросов также принимает участие Экспертный совет при Правительстве. Сегодня на эту тему выступит Леонид Адольфович Меламед.

Следующий вопрос повестки, который затрагивает интересы граждан нашей страны, – это совершенствование законодательства о пенсионном страховании. Речь идёт о том, чтобы наши люди не стеснялись и не боялись доверять хранение и, соответственно, накопление, то есть приумножение своих денежных средств, частным пенсионным фондам. Сотрудники этих фондов, их агенты, конечно, ведут работу по привлечению новых клиентов, но, как и во всякой сфере, там, где это касается финансов, здесь есть и проблемы, и злоупотребления. Например, использование различных баз данных с персональной информацией для заключения подложных договоров о пенсионном страховании и целый ряд других проблем.

Правительством подготовлен законопроект, который устанавливает административную ответственность негосударственных пенсионных фондов и агентов этих фондов за подобные правонарушения. По этому проекту безосновательно переведённые накопления гражданина и проценты по ним (по решению суда, естественно) должны вернуться прежнему страховщику, то есть страховой компании, а недобросовестному фонду может быть вообще запрещено заключать новые договоры по обязательному пенсионному страхованию, потому как задачей государства всё равно остаётся максимальное сохранение пенсионных накоплений. Государство обязано это сделать.

Ещё одна тема, связанная с безопасностью, но уже не финансовой, а безопасностью на дорогах. Она всё время в центре внимания и Правительства, и парламента, и огромного количества экспертов. Совсем недавно, 29 марта, я проводил встречу с экспертами и руководством Министерства внутренних дел. Мы говорили о совершенствовании законодательства в соответствующей сфере. Такая работа не должна останавливаться.

Сегодня рассматриваются изменения в Кодекс об административных правонарушениях. Речь идёт о повышении ответственности должностных лиц за выпуск на линию транспортных средств, которые имеют неисправности. Как известно, на трассе всегда находится значительное количество разных машин – и новых, и старых, поэтому техническое состояние автомобиля – одна из причин аварии. Последствия, конечно, как правило, очень тяжёлые.  

Законопроектом предлагается увеличить административный штраф для должностных лиц, ответственных за техническое состояние и эксплуатацию автотранспорта, и установить его в размере до 10 тыс. рублей. Сейчас такая ответственность – максимальная сумма её составляет 1 тыс. рублей. Будем надеяться, что это всё-таки будет способствовать и снижению количества ДТП, и в целом будет косвенным стимулом к тому, чтобы обновлять парк транспортных средств у публичных и частных перевозчиков.

Сегодня мы также рассмотрим дополнения в прогнозный план приватизации. Речь идёт о включении в него 51 открытого акционерного общества и 14 государственных унитарных предприятий, которые прямо не используются при исполнении функций государства. Это разные предприятия – и транспорт, и непроизводственные компании. Кроме того, будет дополнительно приватизировано порядка 150 имущественных объектов – и земли, и инфраструктурных сооружений. Это должно нас нацеливать на то, что работа по приватизации должна продолжаться с учётом рыночной конъюнктуры, но не только, она в целом должна вестись, тем более что, ещё раз напомню, доходы от приватизации – один из источников формирования бюджета.

Приступим к первому вопросу. Пожалуйста, Вероника Игоревна (обращаясь к В.Скворцовой), прошу вас.

В.Скворцова (Министр здравоохранения): Уважаемый Дмитрий Анатольевич, уважаемые коллеги! Обеспеченность системы здравоохранения квалифицированными медицинскими кадрами является одним из важнейших условий, обеспечивающих доступность и качество медицинской помощи населению. Меры по обеспечению системы здравоохранения кадрами активно принимались, как в своём вступительном слове уже сказал Дмитрий Анатольевич, с 2006 года в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и региональных программ модернизации здравоохранения, а также программы «Сельский доктор». Развитие кадрового потенциала стало важнейшей подпрограммой государственной программы по развитию здравоохранения. В соответствии с Указом Президента от 7 мая 2012 года министерство совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации разработало комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения медицинскими кадрами. Он включил три основных раздела: совершенствование, планирование и использование кадровых ресурсов отрасли, развитие системы подготовки специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием, развитие системы материальных и моральных стимулов к эффективной работе медицинских работников.

Международная методика определения потребности в медицинских кадрах получила развитие в последние 10 лет – от эмпирического определения дефицита к методике многофакторного расчёта потребности в медицинских кадрах.

Расчётная потребность во врачебных и средних медицинских кадрах в целом в нашей стране составляет 45,2 и 117,5 на 10 тыс. населения, соответственно, но сильно варьирует по регионам. На 1 января 2013 года в России работают 743 тыс. врачей и 1 млн 419 тыс. средних медицинских работников. Обеспеченность, таким образом, населения врачами за 10 лет выросла с 42,2 до 44,7 на 10 тыс. населения, средними медицинскими работниками снизилась с 96,9 до 90,8 на 10 тыс. населения. Таким образом, сегодня сократился общий дефицит врачей в отрасли, который составляет около 40 тыс. человек и максимально представлен по отдельным специальностям – анестезиология и реаниматология, неонатология, наркология, паталогическая анатомия, педиатрия, фтизиатрия. Дефицит средних медицинских работников составляет около 270 тыс. человек.

Для детального анализа кадрового состава отрасли Минздравом разработана единая информационно-аналитическая система – федеральный регистр медицинских работников, содержащий информацию об уровне квалификации и компетенции, возрастном и гендерном составе медицинских работников для каждого региона. Система позволяет прогнозировать изменения кадрового состава и осуществлять перспективное планирование с определением объёмов государственного задания на подготовку медицинских кадров государственным образовательным учреждением по конкретным специальностям для каждого региона. Фактически формируется единый образовательно-кадровый континуум, позволяющий готовить кадры по прогнозным и реальным потребностям каждого субъекта Российской Федерации.

Ядром системы подготовки врачебных кадров являются 46 вузов Минздрава России, выпускающие 32 тыс. специалистов в год. Независимый анализ качества приёма студентов на основе среднего балла ЕГЭ в 2012 году установил лидирующие позиции медицинских вузов Минздрава в общевузовских рейтингах. По данным мониторинга вузов, проведённого Минобрнауки в 2012 году, все вузы Минздрава признаны эффективными. Кроме того, специалистов с высшим медицинским образованием готовят 24 факультета классических университетов региональных и негосударственных вузов, выпускающих 5 тыс. человек в год.

Важно отметить, что обучение в вузах разной ведомственной принадлежности и формы собственности осуществляется по единым образовательным стандартам и на основе единых критериев аккредитации вузов. Подготовка кадров со средним медицинским образованием осуществляется в 442 средних специальных учебных заведениях, училищах и колледжах, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, и на базе 26 медицинских вузов Минздрава. Ежегодно выпускается 59 тыс. специалистов.

В соответствии с законами об основах охраны здоровья граждан и об образовании в Российской Федерации разработан комплекс мер по совершенствованию высшего медицинского образования, включающий переход на стандарты третьего поколения, предусматривающие последовательное увеличение объёма практической подготовки студентов, начиная с первых курсов, на базе вузовских клиник и клинических баз, снижение вариативности программ от младших к старшим курсам с полной их состыковкой с профессиональными стандартами и стандартами медицинской помощи по базовым направлениям, а также смысловой пересмотр и обновление типовых рабочих программ, переквалификация профессорско-преподавательского состава, внедрение высокотехнологичных симуляционных, виртуальных и других образовательных методик, использование электронных информационных ресурсов и систем помощи в принятии решения. Все эти процессы были начаты летом 2012 года и интенсивно развиваются.

С октября переквалифицировано более 450 преподавателей, переквалификация будет завершена в течение 2013–2014 годов. В декабре открыта электронная медицинская библиотека и созданы основные информационные сервисы. За 2012 год организованы симуляционные и тренинговые центры в семи медицинских вузах, запланировано на 2013 год открытие ещё семи. Предусматривается переход с 2016 года на систему аккредитации медицинских работников с выдачей индивидуальных листов допуска к конкретным видам медицинской деятельности. Первую аккредитацию будут проходить выпускники вузов для работы по трём базовым врачебным специальностям – участкового терапевта, участкового педиатра и общего стоматолога – сразу после окончания вуза. Подготовка специалистов по остальным 96 врачебным специальностям будет происходить в ординатуре, продолжительность которой составит от двух до пяти лет в зависимости от специальности, а также в ходе дополнительного профессионального образования.

Регулярная аккредитация медицинских работников будет являться одной из составных частей системы непрерывного медицинского образования, которую Минздрав активно разрабатывает совместно с профессиональным сообществом на основе модульного принципа и использования накопительной системы зачётных кредитов. Предполагается внедрение дистанционных образовательных технологий с подключением к разработанным информационным базам данных, системам принятия решений и дистанционным образовательным серверам, позволяющим получать образование без отрыва от работы. Для этого сформировано компьютеризированное рабочее место врача, которое будет внедрено в лечебно-профилактических учреждениях с конца 2013 года и в течение 2014 года. Создание таких рабочих мест будет также способствовать уменьшению бумажного документооборота, высвобождению времени для работы с пациентами и, кроме того, рациональному перераспределению дефицитного среднего медицинского персонала.

Для выполнения этих задач Минздравом был создан межведомственный координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования, активизирована работа совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов и совета директоров медицинских училищ и колледжей, обновлён аппарат главных внештатных специалистов по основным 70 медицинским профилям и их экспертных советов. В целом данное экспертное сообщество включает более 7 тыс. ведущих российских профессоров из всех регионов страны.

В настоящее время Минздравом завершена разработка проектов образовательных программ послевузовского профессионального образования по всем 96 послевузовским медицинским специальностям. Проекты образовательных программ прошли многоступенчатую экспертизу в ведущих образовательных и научных учреждениях Российской Федерации, в том числе с привлечением международных экспертов, и согласованы на координационном совете по медицинскому и фармацевтическому образованию при Минздраве.

Одновременно в соответствии с Постановлением Правительства от 22 января №23 осуществляется разработка новых отраслевых профессиональных стандартов, учитывающих реализуемые структурные и логистические преобразования в отрасли с перераспределением функциональных обязанностей медицинских работников. В 2013 году будет разработано 20 профессиональных стандартов, в 2014 году – 11. Минздравом сформирована межведомственная рабочая группа для пересмотра отраслевых норм труда в здравоохранении. Процесс будет завершён к IV кварталу 2014 года.

Важным компонентом кадровой политики является сплочение профессионального медицинского сообщества, развитие корпоративной ответственности и корпоративной этики, расширение спектра активности и самоуправления во взаимодействии с Минздравом и департаментами здравоохранения субъектов Российской Федерации. На первом Всероссийском съезде врачей, который открывали Вы, Дмитрий Анатольевич, был принят этический кодекс врача и резолюция по укреплению роли медицинского профессионального сообщества. Данный съезд проходил впервые за последние 30 лет.

Для обеспечения медицинскими специалистами удалённых районов страны в сельской местности совместно с Министерством образования и науки внедрена новая форма целевой контрактной подготовки студентов и ординаторов на основе трёхсторонних договоров, согласно которым субъект берёт на себя обязательства по социальной и материальной помощи учащемуся и молодому специалисту. А молодой специалист обязан отработать два-три года на подготовленном для него рабочем месте. Проведённые в 29 регионах пилотные проекты доказали эффективность этого подхода.

Принято также решение о продлении программы «Сельский доктор», обеспечивающей подъёмные для молодых специалистов, работающих на селе, в размере 1 млн рублей. В 2013 году распределение средств федерального фонда ОМС и субъектового финансирования составит 50 и 50%. При этом программа будет распространена и на рабочие посёлки. Планируется с 2014 года поэтапный перевод работников медицинских организаций на эффективный контракт с разработкой апробации наиболее рациональных подходов к его реализации с учётом территориальных и иных особенностей лечебно-профилактической деятельности. Это позволит повысить адекватность оценки и оплаты труда медицинских работников, улучшить качество оказываемых услуг в сфере здравоохранения, а также оптимизировать штатное расписание медицинских организаций с учётом реальной потребности.

Комплекс мер предусматривает принятие в субъектах Российской Федерации программ, направленных на поэтапное устранение дефицита медицинских кадров. На основе разработанного Минздравом плана мероприятий и согласованных региональных дорожных карт органами управления здравоохранения разработаны проекты кадровых программ. Все программы содержат необходимые разделы, отражённые в плане мероприятий. До 1 апреля проведена экспертиза всех 83 региональных программ, на 10 апреля рекомендовано Минздравом к утверждению органами исполнительной власти субъектов уже 36 программ. И до 1 мая будет проведена корректировка остальных программ на основе рекомендаций Министерства здравоохранения. В программах, разработанных субъектами, предусмотрены меры социальной поддержки медицинских работников (они представлены на слайде 10), а также меры по обеспечению жильём медицинских работников (представлены на слайде 11).

Министерство здравоохранения приняло участие в разработке программы поэтапного совершенствования системы оплаты труда, которая была утверждена распоряжением Правительства. В настоящее время Минздравом осуществляется мониторинг реализации планов мероприятий в отношении достижения целевых индикаторов динамики значения и соотношения средней заработной платы медицинских работников к средней заработной плате по регионам.

Комплекс мероприятий по обеспечению системы здравоохранения медицинскими кадрами обсуждался на коллегии Минздрава 24 ноября 2012 года, на заседаниях совета ректоров и совета директоров медучилищ и колледжей, Координационного совета по медицинскому и фармацевтическому образованию при Минздраве, рабочей группы по здравоохранению Экспертного совета при Правительстве и был одобрен всем экспертным сообществом. В результате общественного обсуждения было учтено более 50 рекомендаций (план мероприятий был также рассмотрен на совещании у Заместителя Председателя Правительства Ольги Юрьевны Голодец 27 февраля), согласовано с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти и внесено в Правительство в соответствии с регламентом. Просим поддержать предложенный комплекс мер, финансовое обеспечение которого будет осуществляться в пределах бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на соответствующий финансовый год федеральным органам исполнительной власти, участвующим в его реализации. Просим также рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации реализовать данный комплекс мер при осуществлении своей деятельности. Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо. Давайте сначала послушаем наших коллег, которые в регионах работают, и экспертное сообщество. Евгений Степанович (обращаясь к Е.Савченко), пожалуйста, что у вас? Какие у вас есть предложения?

Е.Савченко  (губернатор Белгородской области): Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые участники заседания Правительства! Хочу прежде всего поддержать предложенный комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения России медицинскими кадрами. Остановлюсь на некоторых положениях документа более подробно и поделюсь своими соображениями.

Первое. Введение процедуры экспертной оценки проектов региональных программ, которая была применена в этом году, на мой взгляд, не только повысит качество этих важных документов, но и задаст единый вектор развития всей системе здравоохранения в стране.

Второе – касательно федерального регистра. На данный момент федеральный регистр медицинских работников в первую очередь используется министерством для получения статистических данных, анализа кадровых ресурсов отрасли. Хотелось бы, чтобы функционал регистра расширился. О чём идёт речь? Целесообразно добавить туда своеобразный (беру в кавычки) чёрный список медицинских работников. Я имею в виду тех работников, которые дискредитировали себя, и эта информация должна быть отражена в регистре и доступна работодателям, особенно если это касается переезда работника из одного региона в другой.

Третье. На наш взгляд, оптимизация численности медицинских работников, повышение их квалификации будет способствовать разделению общего бюджета здравоохранения на две составляющие: бюджет профилактики и бюджет стационарного лечения с относительным, естественно, увеличением доли бюджета профилактики до 50–60% в общей доле расходов на здравоохранение (сегодня у нас чуть больше 30%, я имею в виду по Белгородской области). За счёт увеличения доли профилактики лечения мы сможем значительно сократить расходы на затратное стационарное лечение. При этом мы будем действовать на опережение, выявлять и лечить болезни на ранних стадиях, что, естественно, может привести в целом к снижению бюджета на здравоохранение или оптимизировать его. Параллельно проводить мероприятия по внедрению системы эффективных контрактов. Эта работа у нас проводится, и поэтапный перевод медицинских специалистов на такие контракты у нас в основном будет завершён к концу текущего года.

Четвёртое. Важно создать стимулы для самообразования врачей. Этому способствует множество факторов – они нашли своё отражение в итоговом документе, который сегодня предлагается. Но всё-таки, на мой взгляд, среди множества факторов, которые этому способствуют, всем нам нужно больше уделять внимание наличию конкурентной среды в системе здравоохранения. В этой связи представляется целесообразным, Дмитрий Анатольевич, системно поддержать негосударственный сектор здравоохранения, включать оплату его услуг через систему обязательного медицинского страхования. Считаю, что здесь мы должны выработать понятные правила игры для всех. Пациенту не важно, куда идти лечиться или получать медицинскую услугу: он должен идти туда, где она будет лучше оказана. Если в негосударственном секторе – значит, он должен идти туда и тоже нести свои деньги туда через систему обязательного медицинского страхования. А это конкуренция. Конкуренция – это всегда стимул для повышения самообразования тех, кто там работает, для повышения их квалификации.

Пятое. Необходимость разработки типовых отраслевых норм труда, о чём шла речь, действительно назрела. На наш взгляд, их утверждение позволит повысить доступность и качество предоставления медицинских услуг. Положительные результаты должна дать разработка профессиональных стандартов. Однако хотел бы обратить ваше внимание, что при их её внедрении мы можем столкнуться с проблемой наращивания количества бумаг, из-за которой врач не сможет уделять пациентам достаточное количество времени. Думаю, здесь, может быть, провести какие-то пилотные проекты, для того чтобы уйти от этой проблемы.

И последнее, о чём хотелось бы сказать. Конечно же, эффективно решать проблему дефицита кадров помогают меры дополнительной поддержки медицинских работников различными социальными льготами. Что касается Белгородской области, если вести речь об обеспечении жильём, то у нас система такая разработана, она действует, я думаю, она достаточно эффективна, особенно в части поддержания индивидуального жилищного строительства, скажем, вообще для работников бюджетной сферы, в том числе и здравоохранения. Всем желающим мы строим коробку, даём землю, коммуникации. Строим коробку за 1 млн рублей и, естественно, отдаём её в кредит на 15 лет под 5%.

Последнее, о чём хотелось сказать, Дмитрий Анатольевич, я уже слышал этот тезис от Вероники Игоревны (В.Скворцова): нужно поддержать у нас проект «Земский доктор». Он очень эффективен, работает. И я уверен, что принимаемый сегодня комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения медицинскими кадрами станет хорошей основой для повышения качества предоставляемых медицинских услуг населению. Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо, Евгений Степанович. Пожалуйста, Меламед Леонид Адольфович.

Л.Меламед (член Экспертного совета при Правительстве Российской Федерации): Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые участники заседания! Экспертный совет по здравоохранению Открытого правительства – достаточно многочисленный орган, в котором участвуют более 50 профессионалов из различных отраслей знания и практики здравоохранения. Достаточно активно привлекается Министерство здравоохранения для обсуждения основных инициатив и проектов нормативных документов Минздрава, и надеемся, что мнение, которое эксперты высказывают по основным вопросам деятельности отрасли, окажется полезным для практической реализации.

Собственно, это мы видим сегодня и в докладе уважаемого министра, который в целом поддерживается экспертным сообществом Открытого правительства. И мы видим и благодарны за то, что многие предложения, которые вносились экспертами, уже учтены на сегодняшний день, и надеемся, что они будут учтены в процессе реализации и создания конкретных нормативных документов.

На что эксперты просили обратить внимание: за последние годы руководством страны сделано очень многое для роста материально-технического обеспечения отрасли здравоохранения и роста доходов медицинских работников. Можно смело сказать, что объём финансирования здравоохранения вырос за последние семь лет беспрецедентно по сравнению со многими предыдущими периодами. И тем более актуальным становится сегодня, как было сказано Вами, Дмитрий Анатольевич, вопрос качества медицинской помощи: насколько объём финансирования, который идёт в отрасль, приводит к достижению качественных результатов для населения страны.

Качество медицинской помощи, конечно, напрямую связано с состоянием кадрового обеспечения отрасли, которое в свою очередь зависит от квалификации, от того, как отбираются и подбираются люди, которые приходят во врачебную специальность и работают в ней, каким образом они мотивированы. На что хотелось бы отдельно обратить внимание: качество должно быть доказательным. И в представленных документах, и в тех, которые предстоит разрабатывать, экспертное сообщество просило обратить большее внимание на качество – то, что сегодня часто называется ключевыми показателями эффективности: то есть на элементы доказательства того, что и квалификация медицинских работников растёт, и мотивация их растёт, и люди, которые вообще работают в отрасли, более профессионально готовы к осуществлению своей деятельности. Для этих целей необходимо иметь небольшое, относительно немногочисленное количество ключевых показателей эффективности качества, которые обеспечивали бы сравнимость работы медицинских работников, медицинских учреждений, региональных систем здравоохранения между собой, а также сравнимость с международными аналогами работы профессионалов и системы организации здравоохранения, лечебных учреждений.

Важно иметь чёткие критерии и систему мониторинга достижения этого качества, которые имели бы общественную доступность, и, конечно, привязать  мотивацию медицинских работников и лечебных учреждений во многом к достижению этих самых искомых показателей качества, о которых здесь говорилось.

Что касается системы совершенствования планирования и использования кадровых ресурсов, экспертное сообщество рекомендует усовершенствовать действующую классификацию медицинских профессий с учётом ведущих мировых практик её формирования и предъявления квалификационных требований; предусмотреть приоритетные меры по развитию службы первичной медицинской помощи, развитию системы индивидуальной и групповой врачебной практики в системе здравоохранения, особенно в малозаселённых районах; предусмотреть меры экономического стимулирования врачей на работу в регионах, где имеется дефицит медицинских кадров; при планировании ресурсов учесть влияние изменения технологии системы оказания медицинской помощи на потребность в кадрах, предусмотреть внедрение дистанционной медицины.

В части совершенствования системы подготовки специалистов особое внимание эксперты обращают на необходимость проработки правовых механизмов передачи функций по оценке профессиональной квалификации медработников профильным саморегулируемым организациям. Это очень важный вопрос о роли саморегулируемых организаций врачей в системе повышения квалификации и аттестации медицинских работников. В ряде зарубежных стран, которые достигают высоких результатов качества, роль саморегулируемых организаций врачей намного выше, чем сегодня в России. Имело бы смысл постараться этот позитивный опыт учесть. Предусмотреть мероприятия по внедрению современных информационных систем здравоохранения, меры по развитию системы тренинговых центров и проведению обязательного регулярного обучения всех практикующих врачей с использованием системы тренинговых центров. О формировании и расширении системы материальных стимулов уже очень много говорилось, но и на это просили обратить внимание эксперты, особенно в части того, что уровень доходов врачей, уровень их социального пакета сильно разнится между регионами: есть необходимость, чтобы это обеспечение было более выровнено. И конечно, есть к чему стремиться с точки зрения объёмов финансирования и доходов врачей и лечебных учреждений, поскольку и на сегодняшний день существует некое отставание от желаемых норм, хотя, как мы уже говорили, уровень их финансирования беспрецедентно вырос за последние годы.

Поэтому эксперты Открытого правительства поддерживают предложенную Минздравом программу. Благодарны за то, что учтены наши предложения, и хотим принципиально обратить внимание на рост доказательности того, что поставленные задачи исполняются и приводят к нужным целям. Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо большое. Пожалуйста, коллеги (теперь к членам Правительства обращаюсь), какие будут комментарии к докладу министра, к сообщениям наших коллег из регионов и экспертного сообщества? Пожалуйста, Аркадий Владимирович (обращаясь к А.Дворковичу).

А.Дворкович (Заместитель Председателя Правительства): Спасибо. Три коротких вопроса. Первый – в отношении региональных программ. Они действительно важны, и обеспечение кадрами на региональном уровне – это безусловный приоритет. Тем не менее и в процессе их реализации, и при мониторинге результатов реализации этих программ важно, чтобы сохранялась интегрирующая роль на федеральном уровне министерства, крупных федеральных центров, которые обладают соответствующей компетенцией. Я просто прошу обратить на это внимание, чтобы у нас не было административных границ в системе подготовки медицинских кадров и чтобы крупные центры играли в этом процессе особую роль.

Вторая тема, связанная с этим, – это тема университетских клиник по отношению к нашей традиционной системе медицинских институтов. Необходимость интеграции медицинского образования в систему университетского образования и развития на базе университетов университетских клиник как базы подготовки специалистов, – с моей точки зрения, надо этому уделить особое внимание.

И третье (в материалах об этом сказано, тем не менее в самом комплексе мер не упоминается) – использование зарубежного опыта по двум основным каналам. Первое – направление на подготовку за рубежом в целях повышения квалификации наших молодых, и не только молодых, любых специалистов, а также приглашение зарубежных специалистов для осуществления реализации образовательных программ в наших медицинских центрах и образовательных центрах. Я считаю, что на это надо обратить внимание. Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо, Аркадий Владимирович. Пожалуйста.

М.Абызов (Министр Российской Федерации): Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые коллеги! Я хотел бы согласиться с предложениями Евгения Степановича (Савченко) о том, что необходимо в течение ближайшего времени определиться по страховой частной медицине, правилам игры и понятности этих правил на федеральном уровне и на региональном уровне, потому что этот вопрос уже достаточно давно обсуждается. Структура медицины будущего, роль государственного и частного сектора, равнодоступность в вопросах инфраструктуры для государственных и негосударственных лечебных учреждений, конкуренция между ними, возможность клиенту выбирать то медицинское учреждение, которое наиболее качественно оказывает медицинские услуги, – эта дискуссия в экспертном сообществе и медицинском сообществе ведётся достаточно давно. Если есть действительно запрос на выработку прозрачных правил и некоторой стратегии, то в течение этого года было бы целесообразно это обсудить на площадке Правительства и подготовить соответствующий доклад.

И вопрос саморегулируемых организаций, их роль и место при аттестации медицинских сотрудников. Тоже достаточно длительная дискуссия, есть в том числе радикально отличающиеся мнения и в медицинском сообществе, и в общественных организациях. Кажется, уже пришла пора в течение этого года тоже здесь определиться Правительству с тем, какими мерками и критериями подходить к этому вопросу. Спасибо.

Д.Медведев: Спасибо. Есть ещё, кто хотел бы что сказать? Пожалуйста (обращаясь к И.Слюняеву).

И.Слюняев (Министр регионального развития): Уважаемый Дмитрий Анатольевич, безусловно, очень важный комплекс мер. Есть два момента, на которые хотелось обратить внимание. Во-первых, это непрерывность системы подготовки кадров от начального и среднего медицинского уровня обучения к высшей школе, высшему образованию, поскольку, как правило, человек делает выбор на ранних этапах своей биографии в пользу медицинского образования, и такая система всегда существовала: взаимоувязка программ медицинских вузов с работой колледжей и медучилищ.

И вторая проблема связана с тем, что многие субъекты Федерации идут, по большому счёту, по пути контрактно-целевой подготовки медицинских работников, однако законодательно мы этот подход никак не закрепили. Я думаю, пришло время подумать о том, чтобы при планировании трудовых ресурсов мы вышли в режим контрактно-целевой подготовки специалистов для медицинской сферы на среднесрочный период. Спасибо.

Д.Медведев: Про целевую подготовку, по-моему, в выступлении говорилось как раз… Пожалуйста, Ольга Юрьевна (обращаясь к О.Голодец).

О.Голодец : Я хотела обратить внимание на то, что тот комплекс мер, который мы сегодня обсуждаем, это комплекс первоочередных мер. Это те проблемы, которые нужно решить в течение очень короткого периода времени – и обеспечение сельскими врачами наших регионов, и изменение качества подготовки в вузах. Но очень важно сказать, что есть целый комплекс мер институционального развития медицинского образования и подготовки и обеспечения здравоохранения.  Сегодня здравоохранение – это уже не только доктора, это большое количество специальностей, которые вовлечены в систему здравоохранения, в частности физических специальностей, химических специальностей, биологических. И очень важно понимать, что сейчас в министерстве, в том числе с привлечением других министерств и ведомств, ведётся большая работа по второму этапу развития этого комплекса мер.

Уважаемый Дмитрий Анатольевич, я хотела поблагодарить всех, кто задал вопросы. И еще очень коротко сказать Аркадию Владимировичу (А.Дворковичу), что мы, безусловно, предусматриваем именно такой вариант, о котором говорили вы. То есть будет идти, во-первых, и мониторирование всей ситуации через систему федерального регистра, и общее научно-методическое руководство нашей федеральной сети, главных учреждений будет осуществляться. Мы не стали касаться сегодня вопроса об университетских клиниках, поскольку этот вопрос вошел в Стратегию развития медицинской науки, которую мы уже заслушивали и которая была утверждена в декабре, в том числе формирование научно-образовательных кластеров вокруг ведущих медицинских университетов.

И третий момент. Мы, безусловно, опираемся на зарубежный опыт, и перед смысловым пересмотром всех образовательных программ мы провели полный скрининг и выбрали три лучших медицинских университета мира – это Гейдельберг, Гарвардский университет и Сорбонна (Франция).

Д.Медведев: Любопытно, а наши медицинские университеты? Ситуация с классическими университетами и вообще с университетами нам известна, в какие они сотни входят. А вот наши медицинские вузы какие позиции занимают в мировых рейтингах медицинских вузов?

В.Скворцова: У нас три вуза вошли… Я не помню, 50 топ-позиций или 100 топ-позиций, надо это уточнить, но три московских вуза вошли в эти рейтинги.

Д.Медведев: Понятно.

В.Скворцова: На самом деле за последние годы произошли позитивные изменения, и мы сейчас рассчитываем просто сблизить позиции ведущих международных медицинских университетов с позициями наших вузов.

Д.Медведев: Да, это важно. В отношении медицинского образования мы понимаем, что оно развивалось последние годы неровно. Это связано с дефицитом финансирования и с неким общим трендом. Кроме того, открывались высшие учебные заведения без клинической базы, которые, строго говоря, и медицинскими университетами назвать нельзя. Здесь нужно действовать аккуратно, но твёрдо. Надо сделать так, чтобы врачей готовили в подобающих местах, на это хочу обратить ваше внимание.

Предлагаю утвердить комплекс мер и двигаться дальше. Договорились? Принято.

<…>

* * *

По завершении заседания Правительства Министр здравоохранения Вероника Скворцова ответила на вопросы журналистов

Вопрос: Вероника Игоревна, два года назад Татьяна Алексеевна Голикова озвучивала цифры дефицита врачебных кадров, и они тогда казались нам ужасающими: что-то около 160 тыс. врачей. Вы называете цифру 40 тыс. врачей. Настолько быстро удалось ликвидировать этот огромный разрыв или всё дело в методике подсчёта?

В.Скворцова: Безусловно, дело в методике. Не только, конечно, потому что, скажем, в первичном звене мы сумели повысить количество медицинских работников и врачей на 7 тыс. за последние два года, и это существенное достижение, но прежде всего это методика, это разный подход к разным регионам. Мы эту методику ещё продолжаем совершенствовать, и по тому плану, который сегодня был одобрен, мы в начале 2014 года будем уже иметь для каждого региона мультипараметровую модель просчёта потребностей во врачах и в средних медицинских работниках.

На сегодняшний день мы произвели предварительный перерасчёт в зависимости прежде всего от плотности населения, от процента сельского населения в каждом регионе, от некоторых основных демографических показателей, и выяснилось, что потребность разная. Грубо можно развести эти регионы в три категории. Первая категория – плотность до 20 человек на кв. км, 38 регионов относятся к этой группе; вторая (39 регионов) – от 20 до 80 и третья группа – более 80 человек на кв. км, это Москва, Санкт-Петербург и ещё шесть регионов. Потребности в этих группах совершенно разные.

Я озвучила сегодня в докладе те цифры, которые на сегодняшний день нами получены в целом для страны: дефицит около 40 тыс. врачей и около 280 тыс. медицинских сестёр. Но при этом он очень варьирует по разным регионам и разным медицинским специальностям, даже в зависимости от уровня в системе оказания медицинской помощи, то есть он превалирует в первичном звене, безусловно. Касается он не только участковых врачей, педиатров и в меньшей степени терапевтов, но также специалистов, работающих в первичном звене. Существенно меньше дефицит представлен на стационарном уровне, но тем не менее он тоже есть по некоторым специальностям, прежде всего фтизиатры, наркологи, неонатологи и некоторые другие специальности.

Вопрос: На днях депутат Госдумы Валерий Селезнёв внёс законопроект о полном запрете платного медицинского образования. Хотелось бы узнать ваше мнение по этому вопросу. Мотивировка данного законопроекта такова, что вузы до последнего тянут платных студентов, в связи с этим падает качество.

В.Скворцова: С 2016 года мы вводим аккредитацию всех медицинских работников. Это значит, что первую аккредитацию будут проходить шестикурсники и пятикурсники по некоторым факультетам, это выпускники медицинских вузов. Критерии этой аккредитации будут абсолютно едиными как для медицинских вузов Министерства здравоохранения, так и для классических университетов – и для региональных университетов, и для частных отдельных вузов. Причём аккредитацию будут проводить не те преподаватели, которые обучали студентов вузов, а медицинское профессиональное сообщество. Это будет специальная комиссия по аккредитации по всем основным, базовым направлениям. Поэтому мы исходим из того, что вузы могут быть разной формы собственности и разной ведомственной принадлежности, но критерии и типовые программы, по которым они учат, должны быть, безусловно, едиными.

Я сегодня в докладе говорила об особенностях медицинского образования, в том числе в обязательном порядке большой доли практической подготовки, которая наращивается к последним двум курсам. Речь идет также об уменьшении вариативности программ обучения на последних курсах и фактически пристыковке того блока знаний и образовательных программ к профессиональным стандартам и стандартам оказания медицинской помощи по тем основным направлениям, по которым мы будем выпускать врачей, молодых специалистов.

Вопрос:  В системе здравоохранения в ближайшее время планируется диспансеризация. Причём, как стало известно, её за первый год должна пройти треть населения. Это большая нагрузка (кажется, во всяком случае) на врачей и именно на то первичное звено, которое у нас и так слабовато. Как это удастся осилить?

Ещё вопрос. Вы сказали, 40 тыс. врачей не хватает: какой это процент?

В.Скворцова: У нас всего работает в системе 740 тыс. врачей. Вот 740 тыс. и потребность есть ещё – 40 тыс., то есть мы в принципе выйдем примерно на 780 тыс. с небольшим, и этого будет достаточно для страны в том случае, если балансировка рабочих мест будет соответствовать потребностям системы оказания медицинской помощи.  С тем учётом, что это не шахматы, где можно любую фигуру взять и переставить с поля на поле, а это живые люди, – естественно, люфт определённый тоже должен быть, поскольку мы не сможем избежать некоторых нативных процессов, когда специалисты будут концентрироваться, но в тех зонах, которые представляют некий особый интерес. А нам придётся обеспечивать кадрами, естественно, и сельскую местность, и удалённые районы и так далее. Поэтому люфт должен быть.

И ваш основной вопрос – диспансеризация. В отношении диспансеризации нами проведена очень большого объёма работа с каждым из 83 регионов страны. Действительно, возврат к диспансеризации, да ещё изменение её формата (введение туда большого количества специалистов, большого количества методов инструментальных и лабораторных) – это существенная нагрузка на системы здравоохранения регионов. Но это обязательный компонент любой цивилизованной здравоохранительной системы. В этой связи мы в программы государственных гарантий заложили диспансеризацию, заложили нормативы по профилактическим осмотрам в первичном звене, они оплачиваются через систему обязательного медицинского страхования. Каждый регион представил нам свою региональную программу, каким образом будет реализовывать диспансеризацию на своей территории. В том числе особое место уделено удалённым районам и сельской местности – там, где есть реальные особенности организации первичного звена. 

Для этих районов, связанных с определёнными рисками, регионы формируют мобильные профилактические бригады. Как правило, они приписываются либо к областным, краевым, республиканским многопрофильным стационарам, либо к крупным муниципальным стационарам. Для этого уже за два года было приобретено 187 мобильных комплексов, и по анализу тех программ, которые дали регионы, всего таких комплексов по стране будет несколько тысяч. Они укомплектовываются необходимыми бригадами специалистов разного профиля и, соответственно, мобильными возможностями – лабораторными и инструментальными.

Мы провели пилотный проект по внедрению диспансеризации в Московской области. Мы очень тщательно проанализировали опыт Московской области. Это сложная область, поскольку она имеет особенности, связанные с локализацией, – это фактически круговая, кольцевидная структура вокруг Москвы. Московская область максимально страдает от перетока кадров в Москву, некоторых других проблем, связанных и с большим процентом сельского населения в том числе. Поэтому это был опыт, интересный для всей страны.

По результатам этого анализа мы провели несколько совещаний со всеми регионами в виде видеоселекторов. Общая всероссийская конференция на эту тему будет проведена 31 мая в Белгородской области, конференция, специально посвящённая диспансеризации и сельской медицине, то есть вообще внедрению современных сберегающих здоровье технологий в сельских районах. Это очень важная тема. На наш взгляд, мы сможем реализовать эту программу.

Для детей (я хочу просто напомнить) это будут ежегодные осмотры; списки специалистов, перечни специалистов будут различаться в зависимости от возраста ребёнка. Для взрослых диспансеризация будет осуществляться раз в три года и будет иметь особенности в зависимости от возрастной группы – до 40 лет, от 40 лет до 70 лет и старше 70 лет. Естественно, то или иное заболевание мы будем стараться выявлять на самых ранних стадиях, то есть этот человек фактически уже выводится из системы под диспансерное наблюдение и лечение. Наша основная задача заключается в том, что мы выявляем не ради выявления: всё, что выявлено, должно сразу учитываться. Разработана индивидуальная лечебно-оздоровительная программа для каждого человека.

Министерство осуществляет свои выезды в регионы вместе с Росздравнадзором, вместе с сотрудниками Фонда обязательного медицинского страхования, чтобы на местах очень внимательно отнестись к мониторированию того, как это будет реализовваться. Так же, как и вы, мы бы очень не хотели, чтобы где-то, в каком-то регионе диспансеризации носили формальный характер.

Мы проанализировали опыт 1980-х годов, я специально обсуждала этот вопрос с Евгением Ивановичем Чазовым, который в тот период был министром. Те грубейшие приписки к диспансеризации, которые были в тот период, или, соответственно, неоказание медицинской помощи, несмотря на выявление каких-то изменений, – это то, за что критиковали тогда советскую диспансеризацию. Мы сейчас делаем максимум для того, чтобы это не повторилось на новом историческом витке. И мы понимаем, что очень многое зависит от самих регионов, которые это будут организовывать на местах. Но в свою очередь перекрёстные проверки, выезды, общественный контроль, специальная горячая линия, которую мы организовали для населения… То есть, все делается для того, чтобы получать информацию о каких-то искажениях, если они будут, и принимать очень быстрые меры.

Вопрос: Вы сказали, что дефицит кадров среднего медперсонала сегодня составляет 270 тыс., и этот дефицит растёт. Как министерство планирует привлечь этих специалистов в отрасль? Какими социальными привилегиями?

Второй вопрос касается заработных плат. Какого уровня должна достигнуть заработная плата врачей и среднего медперсонала к концу этого года?

В.Скворцова: По среднему медицинскому персоналу: я приводила сегодня цифры, что у нас беспрецедентно широкая сеть медицинских училищ и колледжей – 244 училища и колледжа, которые относятся к полномочиям субъектов Российской Федерации. Плюс к этому у нас 26 медицинских вузов имеют специальные факультеты для подготовки среднего медицинского персонала. Плюс у нас есть специальный научно-методический центр Минздрава и три федеральных колледжа, которые тоже выполняют научно-методические и организационно-методические функции.

Мы ежегодно готовим 59 тыс. медицинских сестёр. Проблема заключается не в том, что мы готовим мало. Если бы все, кого мы готовим, приходили бы в отрасль, при том что уходит из отрасли у нас по разным причинам где-то 90 тыс. средних медицинских работников, медицинских сестёр в год, и из них только около 15 тыс. – из-за пенсионного возраста, остальные просто уходят из отрасли.

Собственно, я эти цифры привела для того, чтобы сказать, что расширять образовательную сеть нам не нужно. Для того чтобы повысить аттрактивность самого образования, мы вместе с советом директоров медицинских вузов и колледжей провели всероссийский съезд среднего медицинского работника, мы обновили все программы по всем основным направлениям. Потому что у медсестры есть тоже большое количество профильных специальностей, и на сегодняшний день это достаточно высококвалифицированные работники, которые имеют среднее специальное образование, они имеют три квалификационные категории. И, скажем, пятая категория, которая примыкает к врачу (потому что врач – это уже шестая категория), – это фельдшер, которому частично передаются полномочия и врача, соответственно. Поэтому, естественно, средний медперсонал мы должны привести к 100% по отношению к средней по региону заработной плате к 2018 году. Но внутри этой группы будет определённое ранжирование, потому что это средняя заработная плата, но фельдшер должен получать, на наш взгляд, около 120% как минимум, тогда как определённые медсёстры, которые находятся не на пятой категории, а на третьей категории, – это младшие медицинские сёстры, которые примыкают к младшему медицинскому персоналу, практически неквалифицированному, – там, естественно, могут быть заработные платы несколько ниже, чем 100%. Что касается врачей, эта цифра хорошо известна. Мы должны сделать так, чтобы средняя зарплата врачей вышла на 200% к средней по региону к 2018 году. Эти цифры все есть в Указе Президента от 7 мая.

На конец 2012 года заработная плата врачей оценивалась как 123% к средней по стране, по экономике (это, соответственно, средняя в целом для страны, она в разных регионах разная). У медицинских сестёр, насколько я помню, около 78% – 75–78%, тоже с вариативным рядом по регионам.

На что я хотела бы обратить внимание? Дело в том, что если вы посмотрите данные Росстата, то Росстат приводит обычно данные о ставках (финансирование одной ставки врача или медсестры), в указах же используется понятие средней заработной платы – это не одно и то же. И определённой проблемой, как мы её видим, является на сегодняшний день несовершенство нормирования труда у медицинских работников, причем в комплексе мер, о котором мы сегодня говорили, отдельное важнейшее мероприятие – пересмотр и внесение изменений в нормирование труда и врача, и медицинского работника. Потому что если средняя зарплата настолько отличается от одной ставки, а при этом время работы примерно одно и то же, очевидно, напрашивается вывод о дисгармонии в этой области.

Мы сейчас создали межведомственную рабочую группу с Министерством труда и социальной защиты, с профсоюзами и с нашим медицинским профессиональным сообществом и пересмотрим нормативы и для врачей разного профиля, и для медицинских сестёр, беря за основу все временные нормативы, которые врач в зависимости от профиля должен тратить на одного больного, чтобы не превращаться просто в оператора (понимаете, о чём я говорю?). Естественно, на осмотр психиатру нужно одно время, неврологу – другое, кардиологу – третье. Эти вещи в международном опыте очень хорошо проработаны. Поэтому мы будем ориентироваться на нормативы, которые используются большинством стран мира. И с учётом понимания этого времени мы перерассчитаем, какое количество больных может и должен врач в амбулаторных условиях принимать на эту его ставку, и тогда это будет его оправданная заработная плата, это будет достойная профессиональная деятельность.

То же самое касается медсестёр. Здесь есть ещё один очень важный аспект: нигде в мире медсёстры не сидят, просто переписывая бумаги, на амбулаторном приёме рядом с врачом, поскольку медсёстры, как мы уже говорили, очень высококвалифицированные сотрудники. Они должны быть, соответственно, операционным сёстрами, реабилитационными, патронажными и так далее, и так далее. Особенно с учётом того, что взят тренд сейчас на развитие реабилитации в регионах, на развитие паллиативной помощи там, где это в основном должно быть в руках медицинских сестёр. Поэтому мы очень надеемся на то, что нам поможет и современная информатизация здравоохранения.

Мы сейчас уже разработали и вчера представили Министерству связи на нашем совместном совещании рабочее место врача. Имеется в виду рабочее место любого врача, который работает в амбулаторных условиях – участковый терапевт или специалист, работающий в первичном звене. Это рабочее место является фактически хорошо скомбинированным выходом в разные системы. Это блок, во-первых, информационный, подключение к электронной медицинской библиотеке, которую мы разработали в конце 2012 года, к основным информационным сайтам, справочникам, руководствам. Это выход на клинические профильные протоколы и стандарты. Специально мы разработали систему, и она проходит пилотные испытания, по помощи врачу в принятии решений, соответственно, прежде всего первичного звена, выписывании лекарств, потому что у нас есть существенные перекосы здесь, в нашей системе здравоохранения.

Полипрагмазия, то есть назначение горстями сразу многих лекарств, которые взаимоисключают иногда действие друг друга, – это тоже беда нашего отечественного здравоохранения, и мы разработали систему, которая поможет с этим бороться и просто будет показывать врачу, что нельзя соединять лекарства или давать рекомендации по изменению дозы и так далее. И здесь же будет блок по всем типовым документам, которые врачу нужны, в том числе рецептурные бланки, в том числе направления, где достаточно будет просто впечатать фамилию и то, что необходимо, и таким образом это будет выводиться нажатием клавиши, без участия среднего медицинского персонала. Это существенно, во-первых, снизит бумажный документооборот и просто сэкономит время для врачей, для работы с пациентом, и, кроме того, с учётом дефицитности пока в нашей стране среднего медицинского персонала, это, естественно, позволит правильно распоряжаться дефицитными и очень важными для отрасли кадрами.

И отдельная тема касается этой же системы – электронного рабочего места. Это возможность комфортно записать любого пациента на приём к тому или иному специалисту. Это тоже очень важная тема, поскольку если смотрит терапевт и видит, что нужен лор-врач, он может тут же войти в эту систему. Мы локализовываем всех лор-врачей, которые есть в определённом близком радиусе в том или ином учреждении, мы видим часы приёма этих лор-врачей и некую очерёдность, и пациент с учётом удобного времени может её локализовать (если в этой поликлинике, куда он пришёл, очередь) и сказать: хочу к этому доктору на приём. Поэтому эти информационные возможности – управленческие, организационные – очень важны для комфорта в получении медицинской помощи.

Мы очень надеемся, что с помощью этих современных технологий мы сможем действительно ликвидировать очереди и какие-то унизительные записи на приём и так далее, это нам должно помочь. Но, безусловно, в том случае, если параллельно мы будем обеспечивать кадрами первичное звено, а мы сейчас всё для этого делаем. И сам факт, что с 2016 года мы переходим на аккредитацию, которая позволяет выпускникам вузов, прошедших хорошую практическую подготовку, фактически вариант субординатуры, которая будет на последних двух курсах, уже приступать к работе в должностях участковых врачей, мы очень надеемся, что ситуация поправится в ближайшее время.

Вопрос: Вы сказали в докладе о том, что будет создаваться регистр. Мне интересно, а что будет туда входить: просто перечисление врачей или какие-то данные о них? Говорят, что в Америке существует какая-то открытая база, и человек там может посмотреть, много операций подобных делал хирург или нет. Это будет подобное или нет?

И ещё, если можно, потом про страхование ответственности врачей, когда это заработает и как?

В.Скворцова: По первому вопросу. База информационно-аналитическая уже разработана, она несколько сегментов в себя включает. С одной стороны, это информация обо всех медицинских работниках – и о врачах, и о медсёстрах, которые работают не только в государственных и муниципальных, но и в частных учреждениях. Информация, касающаяся уровня их компетенции, квалификации, прохождения любых курсов повышения квалификации, переаттестации, врачебных категорий, пока ещё сохраняющихся, и ряда других моментов, включая и основные демографические показатели: возраст (поскольку нам надо будет планировать в том числе и выход на пенсию части сотрудников), это пол и так далее, то есть необходимая информация для планирования и прогнозирования. Кроме того, подключены к этой же базе все медучилища и колледжи, все медицинские вузы и медицинские факультеты. Таким образом, база содержит информацию о резерве, который готов влиться в систему через определённый период времени.

На самом деле, базу эту мы разработали в 2011 году. Я этим занималась сама с начала 2010 года, формируя эту базу и формируя подходы к тому, какая информация должна быть защищена от внешних пользователей (доступ к ней должны иметь только те люди, которые занимаются аналитикой, информационной деятельностью, то есть фактически для них не важны персональные показатели по тому или иному медицинскому специалисту). А какие-то сегменты должны быть открыты, потому что они фактически формируют конкурентную среду, повышающую качество медицинской помощи, и возможность выбора.

В чём была проблема? Почему мы, заполнив во многом эту систему, не можем сейчас ею полноценно пользоваться? Потому что когда включается субъективный человеческий фактор и когда эти данные набиваются по каждому человеку извне… Мы столкнулись с большим количеством искажений, и при проверках, которые мы устроили в нескольких регионах, мы выявили эти информационные искажения. Для нас очень важно эту систему уже положить на информатизацию всех лечебно-профилактических учреждений, ведь идеально эта система заработает тогда, когда прямо из отделов кадров, из информации, хранящейся в каждом учреждении, информация будет считываться и не потребует дополнительного ведения. То есть фактически штатные расписания будут попадать с необходимой дополнительной информацией в этот регистр.

В плане мы поставили себе его окончательное формирование к концу 2013 года. В связи с тем, что 2013 год весь будет сопряжён с интенсивной достаточно ситуацией по информатизации, с развитием информатизации, мы надеемся, что большая часть этого регистра будет уже просто напрямую считываться, и это облегчит ситуацию и сделает ситуацию достоверной, что самое главное.

С учётом того, что параллельно мы разрабатываем сейчас зоны открытой информации, которые будут находиться на сайтах каждого региона, департаментов здравоохранения или муниципальных организаций здравоохранения там, где они есть, по индикаторам, позволяющим оценивать эффективность того или иного учреждения, там будет информация и о медицинских работниках. Но в каком объёме, мы сейчас обсуждаем с профессиональным медицинским сообществом, с тем чтобы это было очень корректно и по отношению к самим медицинским работникам, естественно. Это первый вопрос.

Второй вопрос по страхованию. Министерством разработан проект закона о страховании населения от различных медицинских ошибок. Это тема, которая поднималась в Ростове-на-Дону, где была встреча с представителями Народного фронта у Владимира Владимировича (В.Путин). Законопроект этот готов, и мы в ближайшее время планируем его в такое открытое обсуждение запустить, в обсуждение и с общественными организациями, и с пациентскими организациями, с профессиональным медицинским сообществом. На самом деле нам кажется, что это более правильный подход, поскольку медицинские ошибки – это сложная дефиниция. Они бывают системными в силу того, что организация, оказывающая помощь в каких-то экстренных условиях, на самом деле не оснащена таким образом, чтобы эта помощь проводилась lege artis, так, как необходимо. Это могут быть другие различные факторы, скажем, отсутствие в сию минуту необходимого специалиста, когда терапевт, скажем, лечит кардиологическую патологию. И хотя порядком прописано, в каких случаях терапевт обязан больного передать, скажем, кардиологу (потому что терапевт может какие-то заболевания сердца лечить, но узкое, требующее уже очень высокой квалификации, должен лечить кардиолог), а не произошла вот эта вот стыковка. И терапевт обязан оказывать помощь, потому что ещё большее преступление – её вообще не оказать, но она может оказаться не совсем профессиональной.

Я для чего эти примеры привожу? Медицинская ошибка – не всегда ошибка с умыслом, есть большое количество системных ошибок. Поэтому этот дефиниционный ряд – какие могут быть виды медицинской ошибки – очень активно разрабатывается международным сообществом, в том числе Немецкой медицинской палатой и особенно Американским обществом врачей, которое вышло на первое место по количеству различных судебных актов и действий против врачей. Они всех остальных оставили далеко за собой, то есть по количеству жалоб на врачей Америка лидирует в мире. И есть специальные организации, их трудно назвать пациентскими, но это те организации, пользователи системы, которые просто становятся профессиональными, в том числе и профессионально зарабатывают на этом деньги. Это надо иметь в виду, потому что мы в том преимуществе находимся, что мы можем не повторять ошибки других систем. Потому что, когда я встречаюсь с моими американскими коллегами и с Министром здравоохранения Америки Кэтрин Сибелиус (у нас с ней постоянный рабочий контакт, обмен информацией, очень продуктивное на самом деле идёт сотрудничество), её большая головная боль – как попытаться сократить это всё, потому что до неё этого джинна из бутылки выпустили. Эта тема – она такая мозаичная… На сегодняшний день в нашей стране у нас субъектом права является не врач, а медицинская организация, поскольку это совокупность и имеющегося оснащения, и организации медпомощи, и конкретных специалистов.

И мы хотели бы страховать пациента на возможность каких-то медицинских ошибок и заставлять медицинскую организацию страховать пациентов. Подход такой.

Вопрос: Если позволите, возвратимся к вопросу о зарплатах. Уже в разных регионах называют уровень зарплат врачей, средних медицинских работников довольно приличный – 37 тыс. рублей, 24 тыс. рублей. Но если вы когда-нибудь бывали на медицинских форумах в интернете, вы знаете, что врачи там называют совершенно другие цифры, гораздо более низкие. Вопрос в следующем: имеете ли вы обратную связь с низом, что называется, с работающими людьми? Потому что администрации регионов, конечно, заинтересованы всё представить в шоколаде.

Вопрос: В продолжение этого вопроса…

В.Скворцова: Да, конечно.

Вопрос: Наверное, все понимают, что дефицит врачебных кадров, причина дефицита в позорно низких зарплатах. В частности, я знаю, например, по регионам, по Тверской области, зарплата врачей там составляет 8 тыс. рублей. Из того, что вы сейчас сказали, что она будет увеличена на 200% через два года, следует, что она будет составлять 16 тыс. или даже меньше, если она сейчас 123% к средней по региону. На такую зарплату врачи всё равно не пойдут, и регионы всё равно останутся без специалистов. У меня вопрос такой: почему зарплата врачей складывается из каких-то разных и многочисленных составляющих? Почему, если настолько остра проблема дефицита кадров, государство не возьмёт на себя профинансировать нормальный прозрачный оклад для врачей, с тем чтобы действительно эта отрасль была у нас нормально работающей?

В.Скворцова: Конечно, вы правы в том плане, что в ряде регионов российских, не везде, но в ряде регионов (в Центральном федеральном округе эта ситуация достаточно распространена, в некоторых сибирских регионах, некоторые сигналы приходят из Уральского федерального округа) действительно в конкретных медицинских учреждениях врачи и медсёстры получают очень низкую заработную плату. Я хочу вам пояснить методологически ситуацию на сегодняшний день. Впервые за вторую половину 2012 года министерство вместе с профессиональным медицинским сообществом проработало особые документы, в основном финансовые документы, – стандарты медицинской помощи. Разработано 797 стандартов, из них уже на вчерашний день 781, по-моему, зарегистрирован Министерством юстиции. Таким образом, эти документы становятся обязательными к исполнению, они более не рекомендательные. Эти стандарты необходимы для того, чтобы рассчитать суммарно объём денег на медицинскую помощь. Потому что каждый стандарт лечения того или иного заболевания – это фактически усреднённый документ, где, как в прейскуранте, выписаны все медицинские услуги, которые потенциально могут быть использованы для лечения некоего усреднённого случая этого заболевания, а также лекарственные препараты и те медицинские изделия, которые имплантируются в организм человека, плюс кровь, препараты крови, лечебное питание и так далее. Все основные блоки прописаны в этом стандарте, указана кратность, усреднённая кратность использования того или иного элемента в стандарте. Фактически это некий чек, который позволяет определить среднюю стоимость лечения одного больного с конкретной патологией. И зная эту среднюю стоимость, и зная статистику, как часто это заболевание встречается, мы таким образом можем просчитать общее количество денег, которое необходимо для всех жителей нашей страны по конкретному заболеванию, а потом, соответственно, и просчитать полностью стоимость медицинской помощи, исходя из того, что отобранные для формирования стандартов заболевания, которые обуславливают 90% заболеваемости, то есть все основные классы заболеваний, и плюс обязательно отдельно создаются стандарты под те орфанные заболевания, которые очень дорого стоят. Они редко встречаются, но стоимость их велика, и это тоже рассчитывается и просчитывается. Впервые с момента советского Госплана мы это сделали в 2012 году, впервые мы обосновали то количество денег, которое необходимо иметь в системе, для того чтобы эти стандарты, которые наши профессионалы написали, наше профессиональное медицинское сообщество, чтобы они полностью были финансово насыщенны.

Эти деньги дальше, соответственно, разделяются по регионам, по каждому из 83, на основе бюджетной обеспеченности каждого региона, показателей заболеваемости и смертности, определённых региональных индексов и коэффициентов. Это особая методика, которую даёт нам Министерство экономического развития, Минфин. Деньги распределяются по регионам, а дальше они приходят в регион и должны распределяться уже по лечебно-профилактическим учреждениям, по медицинским организациям. Для того чтобы эти деньги распределялись адресно, в зависимости от профиля  учреждения, от плановости и экстренности, Министерством вместе с Всемирным банком была проведена работа в 2012 году и, основываясь на лучшем международном опыте, создана специальная методика адресного доведения средств до конкретного лечебного учреждения на основе так называемых клинико-статистических групп (они же называются в английской транскрипции DRG – связанные с диагнозом группы заболеваний).

В основе каждой группы – закономерность формирования тарифа, потому что есть группы заболеваний, где стоимость медицинской помощи в основном определяется стоимостью, скажем, искусственного сустава или дорогого импланта, а, соответственно, стоимость работы медицинских работников – это всего 20–30% от тарифа. А другая группа заболеваний, где, скажем, абдоминальная хирургия, там 80% в тарифе – заработная плата, потому что нет никаких дорогостоящих компонентов, главное – это умение конкретного хирурга.

Система DRG (клинико-статистические группы) была 40 лет назад разработана в Австралии, и сейчас это главная методика формирования тарифов и точечного доведения денег до учреждений, которая используется во всём мире: в Австралии – самая совершенная, они 40 лет её лакируют и полируют, в Германии – более 25 лет, в Америке, везде. Мы создали эту методику, и в ноябре она была утверждена нашим приказом, и, соответственно, разослана в декабре рекомендательно территориям.

Как происходит дело в регионах? Каждый регион имеет свою медицинскую тарифную комиссию, в которую входят и представители департаментов здравоохранения каждого региона, и представители медицинского профессионального сообщества, и представители администрации региона, и профсоюзы, и пациентские организации и так далее. Специально в законах  №323 «Об основах охраны здоровья граждан» (это наш системный закон) и №326 «Об обязательном медицинском страховании» прописывается, как должны работать эти тарифные комиссии. Так вот, все деньги, которые поступают в регион, приходят в эту тарифную комиссию. Дальше тарифная комиссия (она достаточно самостоятельна) начинает определять, по какому механизму эти деньги доводятся до учреждения. Существует всего три механизма. Есть самый отсталый, по которому давным-давно уже никто не работает, но у нас часть регионов продолжает пока работать: когда платят за койко-день или за количество принятых пациентов в амбулаторном звене, то есть это такие осколки 1950–1960-х годов, которые не отражают  эффективности работы системы и фактически приадресовываются к формальным показателям деятельности амбулаторного или стационарного учреждения. А есть методы, о которых мы говорим «современные». Мне приходится сейчас с каждым из регионов в отдельности и со всеми вместе и в режиме видеоконференции, и в режиме медицинских активов каждый день общаться – с группами губернаторов и, соответственно, вице-губернаторов, министров, разъясняя им, как должна работать тарифная комиссия. Речь идёт о том, что это полномочия самих субъектов. Методологически центр федеральный может помогать, и мы даём методические рекомендации, какие-то подходы к нормированию и так далее, но они осуществляют это самостоятельно.

Наша задача – грубо не нарушая полномочия субъектов Российской Федерации, чтобы не было нам в этом предъявлено обвинение, потому что каждый регион дорожит некой своей самостоятельностью, тем, что по закону действительно отдано в полномочия региона, но тем не менее нам надо выстроить систему мониторирования. И мы её выстроили: с 15 апреля мы начинаем получать ежемесячно информацию из каждого региона по средним заработным платам для врачей и среднего медицинского персонала в разрезе не муниципалитетов, а каждого медицинского учреждения. Я хочу на это обратить внимание, потому что в муниципалитетах можно смешать одно с другим и вывести показатель, как правильно было сказано, красивый, что мы и получаем обычно. А вот когда будет касаться конкретных медицинских организаций, тут мы увидим, сколько реально получают врачи и медсёстры. Мы сейчас эту мониторную систему внедрили. Каждого 15 числа последующего месяца мы будем получать информацию о предыдущем месяце. И более того, Олег Олегович (О.Салагай) здесь присутствующий, пресс-секретарь министерства, организовал специальную горячую линию, куда информация такая приходит и в виде открытых писем мне, и в виде конкретных сигналов о неблагополучии в том или ином регионе, но не тотально, а, как правило, в одном или другом учреждении. 

Я хочу ещё напомнить: ведь у нас уже с 2010 года работают особые правила формирования оплаты труда фонда в каждом учреждении. В каждой организации  её руководитель имеет огромную самостоятельность – он решает, скажем, сколько взять людей в штат на один и тот же функционал, на сколько ставок разрешить работать той или иной единице, который распределяет этот фонд внутри каждого учреждения. И эта самостоятельность, когда внедрялась, была призвана дать возможность работать максимально эффективно, максимально экономно внутри неких конкретно заданных условий, внутри каждого учреждения. Но в случае если во главе этого учреждения оказывается, скажем, нечестный человек, он этим же пользуется с совершенно противоположным знаком.

Поэтому мы просто все должны… Во-первых, мы будем благодарны, если и вы будете нас информировать о неблагополучии в конкретных каких-то местах. Это не тотальная ситуация. Во многих регионах становится реально лучше, и в большинстве учреждений. Но сам факт, что вот такие безобразия встречаются, конечно, требует нашей быстрой реакции, с учётом того, о чём мы говорили: дефицит кадров, а тех, кто работают, обижают. Бывают такие ситуации.

Мы будем работать вместе с Фондом обязательного медицинского страхования, который имеет право через свои территориальные подразделения тоже проверять, как идут финансовые потоки, с Росздравнадзором обязательно – это так называемый государственный контроль, и будем проводить вот такой мониторинг по организациям. Мы надеемся, что большое количество нарушений мы сможем предотвратить. Но человек – есть человек, там, где есть человек, там всегда есть некие риски искажений каких бы то ни было, поэтому работайте вместе с нами. Мы будем очень благодарны.

Спасибо.